Комплексная проблема изучения устойчивости и неопределенностей COVID-19

Согласно заявлению Всемирной организации здравоохранения, пожилые люди имеют самый высокий риск развития тяжелого заболевания COVID-19 [1]. Распространенность COVID-19 в сообществе все еще остается неопределенной, поскольку представляется, что у некоторых людей, включая пожилых людей, могут не проявляться симптомы, будучи инфицированными и заразными [2]. Данные показывают, что общий уровень смертности составляет около 0.6% или немного выше, однако пожилые люди подвергаются гораздо более высокому риску (около 15%), чем дети и молодые люди, в то время как ослабленные пожилые люди и лица с сопутствующими заболеваниями (особенно гипертонией, диабетом, сердечными патологиями) подвергаются еще большему риску [1,2]. Таким образом, по мере распространения пандемии COVID-19 большое количество специалистов в области здравоохранения в отделениях интенсивной терапии, специально созданных палатах для больных COVID-19, домах престарелых и в обществе прилагают все усилия, чтобы оказывать максимально качественную помощь этим уязвимым лицам. , в области со многими клиническими неопределенностями [1].

Во-первых, патофизиология COVID-19 неясна по ряду причин: 1) известно лишь частично, почему степень тяжести варьируется от пациента к пациенту и почему пожилые пациенты наиболее уязвимы; 2) Как большие слои населения могут быть инфицированными и трансмиссивными, но бессимптомными или малосимптомными (например, повышение низкой базальной температуры до 35 градусов на два градуса вместо классической лихорадки); 3) В значительной степени неизвестно, почему чистый результат так сильно различается по регионам и странам. 4) В настоящее время существует неопределенность в отношении эффективности всех противовирусных препаратов, используемых против вируса SARS-CoV-2, и неясно, будет ли доступна эффективная вакцина и когда. Эти неопределенности и высокая вариабельность клинических исходов подчеркивают, что COVID-19 нельзя понимать и лечить как простое, прямое последствие вирусной инфекции SARS-Cov-2, а скорее следует понимать путем изучения сложного взаимодействия между вирусом и уникальные характеристики каждого хозяина и его окружения [2,3].

Основным аспектом хозяина, который может играть роль, является иммунная система. Важность иммунной системы как ключевого фактора, определяющего клиническое воздействие у разных людей, подтверждается ролью воспаления в развитии осложнений и прогрессирующих стадий заболевания, особенно цитокиновых бурь, которые вызывают синдром острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Более того, более высокому риску подвергают людей воспалительное старение и иммуностарение, а не вирус как таковой. В более широком смысле есть основания полагать, что понимание взаимосвязи между старением, иммунной системой, сопутствующими заболеваниями и COVID-19 даст ключ к лучшему пониманию гетерогенных фенотипов COVID-19.

Еще одна область большой неопределенности заключается в том, как лучше всего лечить пациентов с COVID-19. Хотя многие протоколы по гармонизации качества медицинской помощи при COVID-19 пишутся с удивительной скоростью, а исследования проводятся с огромными усилиями, по-прежнему сложно достоверно оценить эффективность медицинской помощи при COVID-19. Джеффри Брейтуэйт убедительно описывает, что в среднем 60 % медицинской помощи соответствует рекомендациям, основанным на фактических данных или консенсусе, 30 % являются той или иной формой расточительства или малоценны, а 10 % причиняют чистый вред [4]. В обзоре литературы от педиатрии до кардиологии и психиатрии он приходит к выводу, что проблема исхода 60-30-10 сохраняется уже три десятилетия [4,5]. Было бы очень интересно и ценно, если бы исследовательское сообщество также оценило здравоохранение в связи с COVID-19 по аналогичным критериям качества медицинской помощи. Некоторые области, такие как техническое качество поддержки искусственной вентиляции легких, могут явно находиться в области 60%. Другие, такие как качество паллиативной помощи, когда многие люди умирают в одиночестве из-за строгой социальной изоляции, также могут попадать в область 30% или даже 10%. Это могло бы способствовать повышению качества, а также международному обмену передовым опытом.

Точно так же политика социального дистанцирования должна быть научно оценена, особенно для уязвимых групп населения. Это тревожный парадокс: несмотря на старую поговорку о том, что пожилые люди должны оставаться умственно, социально и физически активными, основная политика защиты этой уязвимой группы заключается в строгом ограничении всех этих видов деятельности [6-8]. Потеря физической и умственной устойчивости, а также снижение иммунной функции из-за одиночества могут быть очень важными побочными реакциями [9-11]. Более того, положительный эффект изоляции и ограничения активности для профилактики COVID-19 у ослабленных пожилых людей должен оставаться в балансе с потерей их благополучия и благополучия. В странах с высоким, средним и низким доходом этот баланс также имеет свои соответствующие социальные и социально-экономические взаимодействия, которые следует принимать во внимание.

Наши общества будут сталкиваться с проблемами, вызванными коронавирусом, в течение значительного времени, и существует высокая вероятность подобных вирусных эпидемий в будущем. Это предвещает потребность в готовности и достаточных ресурсах для наиболее эффективного предоставления высококачественной и устойчивой помощи.

В частности, пожилые пациенты и другие ослабленные группы пациентов с хроническими заболеваниями особенно уязвимы и имеют самые высокие показатели заболеваемости, смертности и потери благополучия из-за нарушения физической устойчивости. Осознавая их высокую фенотипическую гетерогенность, нам срочно необходимо получить больше информации об их физической, психической и социальной устойчивости, а также об устойчивости наших систем здравоохранения и общества. Давайте объединим усилия на международном уровне, поскольку эта научная задача слишком велика для отдельных центров или стран, и мы можем многому научиться в наших общих поисках через неопределенности, связанные с COVID-19.

Марсель Олде Риккерт является главой Центра передового опыта в области гериатрии (кафедра гериатрии) и координатором Центра болезни Альцгеймера Радбудума в Неймегене. Он проводит исследования: устойчивости и хрупкости пожилых людей; комплексные мероприятия по уходу за больными деменцией; наука о сложности и системная динамика. Для получения дополнительной информации: www.MarcelOldeRikkert.nl.

Фото Кристина Готтарди on Unsplash

Ссылки:

1. Литандер и др. COVID-19 у пожилых людей: быстрый клинический обзор. Возраст и старение. Афаа93 2020: https://academic.oup.com/ageing/advance-article/doi/10.1093/ageing/afaa093/5831205
2. Лю К., Чен Ю., Линь Р., Хань К. Клиническая особенность COVID-19 у пациентов пожилого возраста: сравнение с пациентами молодого и среднего возраста. J заразить. 2020 11 марта. pii: S0163-4453(20)30116-X. doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.005

3. Олде Риккерт М., Вингерхутс Р., Гелдорп Н., де Йонг Э., Маас Х. Attypisch beeld van COVID-19 bij oudere patiënten Нед Тайдшр Генескд. 2020;164:D5004 [на голландском языке] https://www.ntvg.nl/artikelen/atypisch-beeld-van-covid-19-bij-oudere-patienten/volledig

4. Брейтуэйт Дж., Гласзиу П., Уэстбрук Дж. Три числа, которые вам нужно знать о здравоохранении: вызов 60-30-10. BMC Medicine 2020;18:102. doi.org/10.1186/s12916-020-01563-4

5. Брейтуэйт Дж. Изменение наших представлений об улучшении здравоохранения. BMJ.2018;361:k2014. doi.org/10.1136/bmj.k2014

6. Сильвер Дж.К. Преабилитация может помочь смягчить рост перипандемической хирургической заболеваемости и смертности от COVID-19. Am J Phys Med Rehabil. 2020 21 апр. doi: 10.1097/PHM.0000000000001452

7. Шеффер М., Болхуис Дж. Э., Борсбум Д. и др. Олде Риккерт М. Количественная оценка устойчивости людей и других животных. Proc Natl Acad Sci US A. 2018;115(47):11883-11890. DOI: 10.1073/pnas.1810630115

8. Гийзель С.М.В., ректор Дж., ван Меулен Ф.Б. и др. Измерение показателей динамической устойчивости улучшает прогноз выздоровления после госпитализации у пожилых людей. J Am Med Dir Assoc. 2019. DOI: 10.1016/j.jamda.2019.10.0116.

9. Лещак CJ, Айзенбергер Н.И.. Два различных иммунных пути, связывающих социальные отношения со здоровьем: воспалительные и противовирусные процессы. Psychosom Med. 2019 Oct;81(8):711-719. doi: 10.1097/PSY.0000000000000685.

10. Снайдер-Маклер Н., Санс Дж., Кон Дж.Н., Бринкворт Дж.Ф., Морроу С., Шейвер А.О., Гренье Дж.К., Пике-Реги Р., Джонсон З.П., Уилсон М.Е., Баррейро Л.Б., Тунг Дж. Социальный статус изменяет иммунную регуляцию и реакцию на инфекцию у макак. Наука. 2016 25 ноября; 354 (6315): 1041-1045. doi: 10.1126/science.aah3580.
11. Санс Дж., Маурицио П.Л., Снайдер-Маклер Н.Д., Саймонс Н.Д., Войлс Т., Кон Дж., Михопулос В., Уилсон М., Тунг Дж., Баррейро Л.Б.

Социальная история и воздействие сигналов патогенов модулируют влияние социального статуса на регуляцию генов у макак-резусов. Proc Natl Acad Sci US A. 2019 октября 14 г. pii: 201820846. doi: 10.1073/pnas.1820846116