El complex repte d'estudiar la resiliència i les incerteses de COVID-19

Segons un comunicat de l'Organització Mundial de la Salut, les persones grans tenen el risc més alt de desenvolupar una malaltia greu per COVID-19 [1]. La prevalença de COVID-19 a la comunitat encara és incerta, ja que sembla que diverses persones, incloses les persones grans, poden no mostrar símptomes mentre estan infectades i infeccioses [2]. Les dades indiquen que la taxa de mortalitat global és al voltant del 0.6% o una mica més alta, però les persones grans tenen un risc molt més elevat (al voltant del 15%) que els nens i els adults més joves, mentre que les persones grans fràgils i les persones amb comorbiditat (especialment hipertensió, diabetis, patologies cardíaques) corren un risc encara més gran [1,2]. Per tant, a mesura que la pandèmia de COVID-19 s'estén, una gran varietat de professionals de la salut a les unitats de cures intensives, a les sales de COVID-19 desenvolupades específicament, les residències d'avis i a la comunitat estan treballant dur per oferir una atenció tan bona com poden a aquestes persones vulnerables. , en un domini amb moltes incerteses clíniques [1].

La primera fisiopatologia de la COVID-19 és incerta de diverses maneres: 1) Només se sap en part per què la gravetat varia d'un pacient a un altre i per què els pacients grans són més vulnerables; 2) Com grans segments de la població poden estar infectats i transmissius però asimptomàtics o amb pocs símptomes (p. ex. augment de la temperatura basal baixa de 35 graus amb dos graus, en comptes de la febre clàssica); 3) Es desconeix en gran mesura per què el resultat net és tan variable entre regions i països. 4) Actualment hi ha incertesa sobre l'eficàcia de tots els fàrmacs antivirals utilitzats contra el virus SARS-CoV-2, i no està clar si i quan pot estar disponible una vacuna eficaç. Aquestes incerteses i l'alta variabilitat en els resultats clínics subratllen que la COVID-19 no es pot entendre i tractar com una conseqüència simple i directa de la infecció pel virus SARS-Cov-2, sinó que s'ha d'entendre estudiant la complexa interacció entre el virus i el virus. característiques úniques de cada host i el seu entorn [2,3].

L'aspecte principal de l'hoste que pot jugar un paper és el sistema immunitari. La importància del sistema immunitari com a factor clau per distingir els impactes clínics en diferents individus està recolzada pel paper de la inflamació en el desenvolupament de complicacions i les etapes avançades de la malaltia, en particular les tempestes de citocines que desencadenen síndromes de distress respiratori agut (SDRA). A més, pot ser l'envelliment inflamatori i la immunosenescència més que el virus en si mateix el que posa a les persones en major risc. De manera més àmplia, hi ha raons per creure que la comprensió de la interacció entre l'envelliment, el sistema immunitari, la comorbiditat i la COVID-19 proporcionarà la clau per millorar la comprensió dels fenotips heterogenis de la COVID-19.

Una altra àrea de gran incertesa és com gestionar millor els pacients amb COVID-19. Tot i que molts protocols per harmonitzar la qualitat de l'atenció a la COVID-19 s'escriuen amb una velocitat admirable i la investigació es duu a terme amb enormes esforços, encara és difícil avaluar vàlidament l'efectivitat de l'atenció sanitària de la COVID-19. Jeffrey Braithwaite descriu de manera convincent que el 60% de l'atenció sanitària de mitjana està en línia amb les directrius basades en l'evidència o el consens, el 30% és alguna forma de residu o de baix valor i el 10% està causant un dany net [4]. En una revisió de la literatura que va des de la pediatria fins a la cardiologia i la psiquiatria, conclou que aquest repte de resultats 60-30-10 ha persistit durant tres dècades [4,5]. Seria molt interessant i valuós quan la comunitat investigadora també avalués l'atenció sanitària de la COVID-19 amb criteris de qualitat assistencial similars. Alguns dominis, com ara la qualitat tècnica del suport de ventilació artificial, poden estar clarament en el domini del 60%. Altres com la qualitat de les cures pal·liatives, amb moltes persones que moren en solitud per un estricte aïllament social, però també poden caure en l'àrea del 30% o fins i tot del 10%. Això podria orientar la millora de la qualitat i també l'intercanvi internacional de bones pràctiques.

De la mateixa manera, les polítiques de distanciament social s'han d'avaluar científicament, especialment per a les poblacions vulnerables. És una paradoxa alarmant que, tot i que és un adagio antic que les persones grans s'han de mantenir mentalment, socialment i físicament actives, la política principal per protegir aquest grup vulnerable és limitar estrictament totes aquestes activitats [6-8]. La pèrdua de la resiliència física i mental, també per la disminució de la funció immune a causa de la solitud, pot ser reaccions adverses molt rellevants [9-11]. A més, els efectes beneficiosos de l'aïllament i la restricció de l'activitat per a la prevenció de la COVID-19 en persones grans fràgils haurien de mantenir-se en equilibri amb la seva pèrdua de benestar i benestar. En els ingressos alts, mitjans i baixos, aquest equilibri també té les seves interaccions socials i socioeconòmiques rellevants, que s'han de tenir en compte.

Les nostres societats s'enfrontaran als reptes que planteja Corona durant un temps considerable i hi ha una gran probabilitat d'epidèmies virals similars en el futur. Això prefigura la necessitat de preparació i recursos suficients per oferir una atenció sostenible i d'alta qualitat de la manera més eficient.

Concretament, els pacients grans i altres grups de pacients fràgils amb condicions de salut cròniques són especialment vulnerables i presenten la major morbiditat, mortalitat i pèrdua de benestar a causa de la resiliència física deteriorada. Conscients de la seva alta heterogeneïtat fenotípica, necessitem de manera urgent obtenir més coneixements sobre la seva resiliència física, mental i social, així com sobre la resiliència dels nostres sistemes i societats de salut. Unim forces internacionalment, ja que aquest repte científic és massa gran per a centres o països individuals, i podem aprendre molt de les nostres missions compartides a través de les incerteses de la COVID-19.

Marcel Olde Rikkert és cap del Centre d'Excel·lència per a Geriatria (Dept Geriatria) i coordinador del Radboudumc Alzheimer Center Nijmegen Alzheimer Center. Realitza investigacions sobre: la resiliència i la fragilitat en la gent gran; intervencions complexes d'atenció a la demència; ciència de la complexitat i dinàmica de sistemes. Per a més informació: www.MarcelOldeRikkert.nl

Foto: Cristina Gottardi on Unsplash

Referències:

1. Lithander et al. COVID-19 en gent gran: una revisió clínica ràpida. Edat i envelliment. Afaa93 2020: https://academic.oup.com/ageing/advance-article/doi/10.1093/ageing/afaa093/5831205
2. Liu K, Chen Y, Lin R, Han K. Característica clínica de la COVID-19 en pacients grans: una comparació amb pacients joves i de mitjana edat. J Infectar. 2020 de març de 11. pii: S0163-4453(20)30116-X. doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.005

3. Olde Rikkert M, Vingerhoets R, Geldorp N, de Jong E, Maas H. Atypisch beeld van COVID-19 bij oudere patiënten Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D5004 [En holandès] https://www.ntvg.nl/artikelen/atypisch-beeld-van-covid-19-bij-oudere-patienten/volledig

4. Braithwaite J, Glasziou P, WestbrookJ. Els tres números que cal saber sobre l'assistència sanitària: el repte 60-30-10. BMC Medicine 2020;18:102. doi.org/10.1186/s12916-020-01563-4

5. Braithwaite J. Canviar com pensem sobre la millora de la salut. BMJ.2018;361:k2014. doi.org/10.1136/bmj.k2014

6. Plata JK. La prehabilitació pot ajudar a mitigar un augment de la morbiditat i mortalitat quirúrgiques peripandèmiques de la COVID-19. Am J Phys Med Rehabil. 2020 d'abril de 21 doi: 10.1097/PHM.0000000000001452

7. Scheffer M, Bolhuis JE, Borsboom D, et al Olde Rikkert M. Quantifying resilience of humans and other animals. Proc Natl Acad Sci EUA A. 2018;115(47):11883-11890. DOI: 10.1073/pnas.1810630115

8. Gijzel SMW, Rector J, van Meulen FB, et al. El mesurament dels indicadors de resiliència dinàmica millora la predicció de la recuperació després de l'hospitalització en persones grans. J Am Med Dir Assoc. 2019. DOI: 10.1016/j.jamda.2019.10.0116.

9. Leschak CJ, Eisenberger NI. Dues vies immunitàries diferents que vinculen les relacions socials amb la salut: processos inflamatoris i antivirals. Psicosom Med. 2019 Oct;81(8):711-719. doi: 10.1097/PSY.0000000000000685.

10. Snyder-Mackler N, Sanz J, Kohn JN, Brinkworth JF, Morrow S, Shaver AO, Grenier JC, Pique-Regi R, Johnson ZP, Wilson ME, Barreiro LB, Tung J L'estatus social altera la regulació immune i la resposta a la infecció en els macacs. Ciència. 2016 de novembre de 25;354(6315):1041-1045. doi: 10.1126/science.aah3580.
11. Sanz J, Maurizio PL, Snyder-Mackler N, Simons ND, Voyles T, Kohn J, Michopoulos V, Wilson M, Tung J, Barreiro LB.

La història social i l'exposició a senyals de patògens modulen els efectes de l'estatus social sobre la regulació gènica dels macacs rhesus. Proc Natl Acad Sci US A. 2019 Oct 14. pii: 201820846. doi: 10.1073/pnas.1820846116