O complexo desafio de estudar a resiliência e as incertezas do COVID-19

De acordo com uma declaração da Organização Mundial da Saúde, os idosos têm o maior risco de desenvolver uma doença grave por COVID-19 [1]. A prevalência de COVID-19 na comunidade ainda é incerta, pois parece que várias pessoas, incluindo idosos, podem não apresentar sintomas enquanto estão infectadas e infecciosas [2]. Os dados indicam que a taxa de mortalidade global ronda os 0.6% ou ligeiramente superior, no entanto os idosos correm um risco muito superior (cerca de 15%) do que as crianças e os adultos mais jovens, enquanto os idosos frágeis e sujeitos a comorbilidades (especialmente hipertensão, diabetes, patologias cardíacas) estão em risco ainda maior [1,2]. Portanto, à medida que a pandemia de COVID-19 se espalha, uma grande variedade de profissionais de saúde em unidades de terapia intensiva, enfermarias especificamente desenvolvidas para COVID-19, lares de idosos e na comunidade estão trabalhando duro para oferecer os melhores cuidados possíveis a essas pessoas vulneráveis. , em um domínio com muitas incertezas clínicas [1].

A primeira fisiopatologia do COVID-19 é incerta de várias maneiras: 1) é apenas parcialmente conhecido por que a gravidade varia de paciente para paciente e por que os pacientes idosos são mais vulneráveis; 2) Como grandes segmentos da população podem ser infectados e transmissíveis, mas assintomáticos ou com poucos sintomas (por exemplo, aumento da temperatura basal baixa de 35 graus com dois graus, em vez da febre clássica); 3) Desconhece-se em grande parte por que o resultado líquido varia tanto entre regiões e países. 4) Atualmente, há incerteza sobre a eficácia de todos os medicamentos antivirais usados contra o vírus SARS-CoV-2 e não está claro se e quando uma vacina eficaz poderá estar disponível. Essas incertezas e a alta variabilidade nos resultados clínicos destacam que o COVID-19 não pode ser entendido e tratado como uma consequência direta e simples da infecção pelo vírus SARS-Cov-2, mas deve ser entendido estudando a complexa interação entre o vírus e o características únicas de cada hospedeiro e seu ambiente [2,3].

O aspecto primário do hospedeiro que provavelmente desempenha um papel é o sistema imunológico. A importância do sistema imunitário como fator-chave que distingue os impactos clínicos em diferentes indivíduos é suportada pelo papel da inflamação no desenvolvimento de complicações e fases avançadas da doença, nomeadamente as tempestades de citocinas que desencadeiam as Síndromes de Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Além disso, pode ser o envelhecimento inflamatório e a imunosenescência, e não o vírus em si, que colocam as pessoas em maior risco. De forma mais ampla, há motivos para acreditar que entender a interação entre envelhecimento, sistema imunológico, comorbidade e COVID-19 fornecerá a chave para melhorar a compreensão dos fenótipos heterogêneos do COVID-19.

Outra área de grande incerteza é como lidar melhor com os pacientes com COVID-19. Embora muitos protocolos para harmonizar a qualidade do atendimento ao COVID-19 sejam escritos com velocidade admirável e a pesquisa seja realizada com enormes esforços, ainda é difícil avaliar validamente a eficácia dos cuidados de saúde do COVID-19. Jeffrey Braithwaite descreve de forma convincente que 60% dos cuidados de saúde, em média, estão de acordo com as diretrizes baseadas em evidências ou consenso, 30% é alguma forma de desperdício ou de baixo valor e 10% está causando dano líquido [4]. Em uma revisão da literatura variando de pediatria a cardiologia e psiquiatria, ele conclui que esse desafio de resultado 60-30-10 persistiu por três décadas [4,5]. Seria altamente interessante e valioso quando a comunidade de pesquisa também avaliasse os cuidados de saúde da COVID-19 em relação a critérios semelhantes de qualidade de atendimento. Alguns domínios, como a qualidade técnica do suporte de ventilação artificial, podem estar claramente no domínio de 60%. Outras como a qualidade dos cuidados paliativos, com muitas pessoas a morrerem na solidão devido ao estrito isolamento social, no entanto também podem cair na zona dos 30% ou mesmo dos 10%. Isso poderia orientar a melhoria da qualidade e também o intercâmbio internacional das melhores práticas.

Da mesma forma, as políticas de distanciamento social devem ser avaliadas cientificamente, especialmente para populações vulneráveis. É um paradoxo alarmante que, embora seja um ditado antigo que as pessoas mais velhas devem ser mantidas mental, social e fisicamente ativas, a principal política para proteger esse grupo vulnerável é limitar estritamente todas essas atividades [6-8]. A perda da resiliência física e mental, também por declínio da função imunológica devido à solidão, podem ser reações adversas altamente relevantes [9-11]. Além disso, os efeitos benéficos do isolamento e da restrição de atividades para a prevenção do COVID-19 em idosos frágeis devem permanecer em equilíbrio com a perda de bem-estar e bem-estar. Nas rendas alta, média e baixa esse equilíbrio também tem suas interações sociais e socioeconômicas relevantes, que devem ser levadas em consideração.

Nossas sociedades enfrentarão os desafios colocados pelo Corona por um tempo considerável e há uma grande chance de epidemias virais semelhantes no futuro. Isso prenuncia a necessidade de preparação e recursos suficientes para fornecer cuidados sustentáveis e de alta qualidade com mais eficiência.

Especificamente, pacientes idosos e outros grupos de pacientes frágeis com condições crônicas de saúde são particularmente vulneráveis e apresentam maior morbidade, mortalidade e perda de bem-estar, devido à resiliência física prejudicada. Conscientes da sua elevada heterogeneidade fenotípica, precisamos urgentemente de obter mais conhecimento sobre a sua resiliência física, mental e social, bem como sobre a resiliência dos nossos sistemas de saúde e sociedades. Vamos unir forças internacionalmente, pois esse desafio científico é muito grande para centros ou países únicos, e podemos aprender muito com nossas buscas compartilhadas por meio das incertezas do COVID-19.

Marcel Olde Rikkert é chefe do Centro de Excelência em Geriatria (Dept Geriatrics) e coordenadora do Radboudumc Alzheimer Center Nijmegen Alzheimer Centre. Ele realiza pesquisas sobre: resiliência e fragilidade em idosos; intervenções complexas de cuidados com a demência; ciência da complexidade e dinâmica de sistemas. Para mais informações: www.MarcelOldeRikkert.nl

Foto por Cristina Gottardi on Unsplash

Referências:

1. Lithander et al. COVID-19 em Idosos: Uma Revisão Clínica Rápida. Idade e Envelhecimento. Afaa93 2020: https://academic.oup.com/ageing/advance-article/doi/10.1093/ageing/afaa093/5831205
2. Liu K, Chen Y, Lin R, Han K. Características clínicas do COVID-19 em pacientes idosos: uma comparação com pacientes jovens e de meia-idade. J Infectar. 2020 de março de 11. pii: S0163-4453(20)30116-X. doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.005

3. Olde Rikkert M, Vingerhoets R, Geldorp N, de Jong E, Maas H. A imagem típica do COVID-19 pode ser mais paciente Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D5004 [em holandês] https://www.ntvg.nl/artikelen/atypisch-beeld-van-covid-19-bij-oudere-patienten/volledig

4. Braithwaite J, Glasziou P, Westbrook J. Os três números que você precisa saber sobre saúde: o Desafio 60-30-10. BMC Medicine 2020;18:102. doi.org/10.1186/s12916-020-01563-4

5. Braithwaite J. Mudando a forma como pensamos sobre a melhoria da saúde. BMJ.2018;361:k2014. doi.org/10.1136/bmj.k2014

6. Prata JK. A pré-habilitação pode ajudar a mitigar um aumento na morbidade e mortalidade cirúrgica peripandêmica da COVID-19. Am J Phys Med Rehabil. 2020 de abril de 21. doi: 10.1097/PHM.0000000000001452

7. Scheffer M, Bolhuis JE, Borsboom D, et al Olde Rikkert M. Quantificando a resiliência de humanos e outros animais. Proc Natl Acad Sci EUA A. 2018;115(47):11883-11890. DOI: 10.1073/pnas.1810630115

8. Gijzel SMW, Reitor J, van Meulen FB, et al. Medição de Indicadores de Resiliência Dinâmica Melhora a Previsão de Recuperação Após Hospitalização em Idosos. J Am Med Dir Assoc. 2019. DOI: 10.1016/j.jamda.2019.10.0116.

9. Leschak CJ, Eisenberger NI. Duas Vias Imunitárias Distintas Ligando as Relações Sociais com a Saúde: Processos Inflamatórios e Antivirais. Psychosom Med. 2019 Oct;81(8):711-719. doi: 10.1097/PSY.0000000000000685.

10. Snyder-Mackler N, Sanz J, Kohn JN, Brinkworth JF, Morrow S, Shaver AO, Grenier JC, Pique-Regi R, Johnson ZP, Wilson ME, Barreiro LB, Tung J O status social altera a regulação imune e a resposta à infecção em macacos. Ciência. 2016 de novembro de 25;354(6315):1041-1045. doi: 10.1126/science.aah3580.
11. Sanz J, Maurizio PL, Snyder-Mackler N, Simons ND, Voyles T, Kohn J, Michopoulos V, Wilson M, Tung J, Barreiro LB.

A história social e a exposição a sinais de patógenos modulam os efeitos do status social na regulação gênica em macacos rhesus. Proc Natl Acad Sci US A. 2019 14 de outubro. pii: 201820846. doi: 10.1073/pnas.1820846116