El complejo desafío de estudiar la resiliencia y las incertidumbres de COVID-19

Marcel Olde Rikkert, profesor de Medicina Geriátrica y Presidente del Departamento de Geriatría del Centro Médico de la Universidad de Radboud, Países Bajos, analiza las vulnerabilidades en torno al COVID-19 y los ancianos.

El complejo desafío de estudiar la resiliencia y las incertidumbres de COVID-19

Según una declaración de la Organización Mundial de la Salud, las personas mayores tienen el mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave por COVID-19 [1]. La prevalencia de COVID-19 en la comunidad aún es incierta, ya que parece que varias personas, incluidos los ancianos, pueden no mostrar síntomas mientras están infectadas y son infecciosas [2]. Los datos indican que la tasa de mortalidad general es de alrededor del 0.6% o un poco más alta, sin embargo, los ancianos tienen un riesgo mucho mayor (alrededor del 15%) que los niños y los adultos más jóvenes, mientras que los ancianos frágiles y los sujetos a comorbilidad (especialmente hipertensión, diabetes, patologías cardíacas) tienen un riesgo aún mayor [1,2, 19]. Por lo tanto, a medida que se propaga la pandemia de COVID-19, una gran variedad de profesionales de la salud en las unidades de cuidados intensivos, salas de COVID-1 específicamente desarrolladas, hogares de ancianos y en la comunidad están trabajando arduamente para brindar la mejor atención posible a estas personas vulnerables. , en un dominio con muchas incertidumbres clínicas [XNUMX].


La primera fisiopatología de COVID-19 es incierta de varias maneras: 1) Se sabe solo en parte por qué la gravedad varía de un paciente a otro y por qué los pacientes ancianos son más vulnerables; 2) ¿Cómo pueden grandes segmentos de la población estar infectados y ser transmisivos pero asintomáticos o con síntomas bajos (por ejemplo, aumento de la temperatura basal baja de 35 grados con dos grados, en lugar de la fiebre clásica); 3) Se desconoce en gran medida por qué el resultado neto es tan variable entre regiones y países. 4) Actualmente, existe incertidumbre sobre la efectividad de todos los medicamentos antivirales utilizados contra el virus SARS-CoV-2, y no está claro si una vacuna eficaz puede estar disponible y cuándo. Estas incertidumbres y la alta variabilidad en los resultados clínicos subrayan que COVID-19 no puede entenderse ni tratarse como una consecuencia simple y directa de la infección por el virus del SARS-Cov-2, sino que debe entenderse mediante el estudio de la compleja interacción entre el virus y el virus. características únicas de cada anfitrión y su entorno [2,3].

El aspecto principal del huésped que probablemente desempeñe un papel es el sistema inmunológico. La importancia del sistema inmunológico como factor clave que distingue los impactos clínicos en diferentes individuos está respaldada por el papel de la inflamación en el desarrollo de complicaciones y etapas avanzadas de la enfermedad, en particular las tormentas de citocinas que desencadenan los síndromes de distrés respiratorio agudo (SDRA). Además, puede ser el envejecimiento inflamatorio y la inmunosenescencia más que el virus en sí lo que pone a las personas en mayor riesgo. En términos más generales, existen razones para creer que comprender la interacción entre el envejecimiento, el sistema inmunológico, la comorbilidad y COVID-19 proporcionará la clave para mejorar la comprensión de los fenotipos heterogéneos de COVID-19.

Otra área de gran incertidumbre es cómo manejar mejor a los pacientes con COVID-19. Aunque muchos protocolos para armonizar la calidad de la atención de COVID-19 se redactan con una velocidad admirable y la investigación se lleva a cabo con enormes esfuerzos, todavía es difícil evaluar de manera válida la eficacia de la atención de la salud de COVID-19. Jeffrey Braithwaite describe de manera convincente que el 60% de la atención médica en promedio está en línea con las pautas basadas en la evidencia o el consenso, el 30% es alguna forma de desperdicio o de bajo valor y el 10% está causando un daño neto [4]. En una revisión de la literatura que abarca desde la pediatría hasta la cardiología y la psiquiatría, concluye que este desafío de resultados 60-30-10 ha persistido durante tres décadas [4,5]. Sería muy interesante y valioso que la comunidad de investigadores también evaluara la atención médica de COVID-19 en función de criterios similares de calidad de atención. Algunos dominios, como la calidad técnica del soporte de ventilación artificial, pueden estar claramente en el dominio del 60%. Otros como la calidad de los cuidados paliativos, con muchas personas muriendo en soledad debido al estricto aislamiento social, sin embargo también pueden caer en el área del 30% o incluso del 10%. Esto podría orientar la mejora de la calidad y también el intercambio internacional de mejores prácticas.

Del mismo modo, las políticas de distanciamiento social deben evaluarse científicamente, especialmente para las poblaciones vulnerables. Es una paradoja alarmante que si bien es un viejo adagio que las personas mayores deben mantenerse activas mental, social y físicamente, la política principal para proteger a este grupo vulnerable es limitar estrictamente todas estas actividades [6-8]. La pérdida de la capacidad de recuperación física y mental, también por la disminución de la función inmunológica debido a la soledad, pueden ser reacciones adversas de gran relevancia [9-11]. Además, los efectos beneficiosos del aislamiento y la restricción de la actividad para la prevención del COVID-19 en las personas mayores frágiles deben mantenerse en equilibrio con su pérdida de bienestar y bienestar. En los ingresos altos, medios y bajos, este equilibrio también tiene sus interacciones sociales y socioeconómicas relevantes, que deben tenerse en cuenta.

Nuestras sociedades enfrentarán los desafíos planteados por Corona durante un tiempo considerable y existe una alta probabilidad de que se produzcan epidemias virales similares en el futuro. Esto presagia la necesidad de preparación y recursos suficientes para brindar una atención sostenible y de alta calidad de la manera más eficiente.

Específicamente, los pacientes mayores y otros grupos de pacientes frágiles con condiciones de salud crónicas son particularmente vulnerables y tienen la mayor morbilidad, mortalidad y pérdida de bienestar debido a la capacidad de recuperación física deteriorada. Conscientes de su alta heterogeneidad fenotípica, necesitamos con urgencia obtener más conocimientos sobre su resiliencia física, mental y social, así como sobre la resiliencia de nuestros sistemas de salud y sociedades. Unamos nuestras fuerzas a nivel internacional, ya que este desafío científico es demasiado grande para centros o países individuales, y podemos aprender mucho de nuestras búsquedas compartidas a través de las incertidumbres de COVID-19.

Marcel Olde Rikkert es director del Centro de Excelencia en Geriatría (Departamento de Geriatría) y coordinador del Radboudumc Alzheimer Center Nijmegen Alzheimer Center. Realiza investigaciones sobre: ​​resiliencia y fragilidad en adultos mayores; intervenciones complejas para el cuidado de la demencia; ciencia de la complejidad y dinámica de sistemas. www.MarcelOldeRikkert.nl

Foto por Cristina Gottardi on Unsplash


Referencias:

1. Lithander y col. COVID-19 en personas mayores: una revisión clínica rápida. Edad y envejecimiento. Afaa93 2020: https://academic.oup.com/ageing/advance-article/doi/10.1093/ageing/afaa093/5831205
2. Liu K, Chen Y, Lin R, Han K. Característica clínica de COVID-19 en pacientes ancianos: una comparación con pacientes jóvenes y de mediana edad. J Infect. 2020 11 de marzo. Pii: S0163-4453 (20) 30116-X. doi: 10.1016 / j.jinf.2020.03.005

3. Olde Rikkert M, Vingerhoets R, Geldorp N, de Jong E, Maas H. Campaña típica de COVID-19 para otros pacientes Ned Tijdschr Geneeskd. 2020; 164: D5004 [en holandés] https://www.ntvg.nl/artikelen/atypisch-beeld-van-covid-19-bij-oudere-patienten/volledig

4. Braithwaite J, Glasziou P, WestbrookJ. Los tres números que necesita saber sobre la atención médica: el desafío 60-30-10. BMC Medicine 2020; 18: 102. doi.org/10.1186/s12916-020-01563-4

5. Braithwaite J. Cambiando nuestra forma de pensar sobre la mejora de la atención médica. BMJ.2018; 361: k2014. doi.org/10.1136/bmj.k2014 

6. Plata JK. La prehabilitación puede ayudar a mitigar un aumento en la morbilidad y mortalidad quirúrgicas peripandémicas de COVID-19. Soy J Phys Med Rehabil. 2020 21 de abril. Doi: 10.1097 / PHM.0000000000001452


7. Scheffer M, Bolhuis JE, Borsboom D, et al Olde Rikkert M. Cuantificación de la resiliencia de los seres humanos y otros animales. Proc Natl Acad Sci US A. 2018;115(47):11883-11890. DOI: 10.1073/pnas.1810630115

8. Gijzel SMW, Rector J, van Meulen FB, et al. La medición de indicadores dinámicos de resiliencia mejora la predicción de la recuperación después de la hospitalización en adultos mayores. J Am Med Dir Assoc. 2019. DOI: 10.1016 / j.jamda.2019.10.0116.

9. Leschak CJ, Eisenberger NI. Dos vías inmunes distintas que vinculan las relaciones sociales con la salud: procesos inflamatorios y antivirales. Psychosom Med. 2019 Oct;81(8):711-719. doi: 10.1097/PSY.0000000000000685.


10. Snyder-Mackler N, Sanz J, Kohn JN, Brinkworth JF, Morrow S, Shaver AO, Grenier JC, Piqué-Regi R, Johnson ZP, Wilson ME, Barreiro LB, Tung J El estado social altera la regulación inmunológica y la respuesta a la infección en los macacos. Ciencias. 2016 de noviembre de 25; 354 ​​(6315): 1041-1045. doi: 10.1126 / science.aah3580.
11. Sanz J, Maurizio PL, Snyder-Mackler N, Simons ND, Voyles T, Kohn J, Michopoulos V, Wilson M, Tung J, Barreiro LB.

La historia social y la exposición a señales de patógenos modulan los efectos del estatus social sobre la regulación genética en macacos rhesus. Proc Natl Acad Sci US A. 2019 de octubre de 14 pii: 201820846. doi: 10.1073 / pnas.1820846116

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