La complessa sfida dello studio della resilienza e delle incertezze di COVID-19

Marcel Olde Rikkert, professore di medicina geriatrica e presidente del dipartimento di geriatria presso il Radboud University Medical Center, Paesi Bassi, discute le vulnerabilità del COVID-19 e degli anziani.

La complessa sfida dello studio della resilienza e delle incertezze di COVID-19

Secondo una dichiarazione dell'Organizzazione mondiale della sanità, le persone anziane hanno il rischio più elevato di sviluppare una malattia grave da COVID-19 [1]. La prevalenza di COVID-19 nella comunità è ancora incerta in quanto sembra che diverse persone, compresi gli anziani, potrebbero non mostrare sintomi pur essendo infette e contagiose [2]. I dati indicano che il tasso di mortalità complessivo è di circa lo 0.6% o leggermente superiore, tuttavia gli anziani sono a rischio molto più elevato (intorno al 15%) rispetto ai bambini e ai giovani adulti, mentre gli anziani fragili e soggetti a comorbidità (soprattutto ipertensione, diabete, patologie cardiache) sono a rischio ancora maggiore [1,2]. Quindi, mentre la pandemia di COVID-19 si diffonde, una grande varietà di professionisti sanitari nelle unità di terapia intensiva, nei reparti COVID-19 appositamente sviluppati, nelle case di cura e nella comunità stanno lavorando duramente per fornire assistenza nel miglior modo possibile a queste persone vulnerabili , in un dominio con molte incertezze cliniche [1].


La prima fisiopatologia di COVID-19 è incerta in diversi modi: 1) è noto solo in parte perché la gravità varia da paziente a paziente e perché i pazienti anziani sono più vulnerabili; 2) Come possono essere infetti e trasmissivi ampi segmenti della popolazione ma asintomatici o con sintomi bassi (es. aumento della bassa temperatura basale di 35 gradi con due gradi, invece della classica febbre); 3) È in gran parte sconosciuto il motivo per cui il risultato netto è così altamente variabile tra regioni e paesi. 4) Attualmente vi è incertezza sull'efficacia di tutti i farmaci antivirali utilizzati contro il virus SARS-CoV-2 e non è chiaro se e quando sarà disponibile un vaccino efficace. Queste incertezze e l'elevata variabilità degli esiti clinici sottolineano che il COVID-19 non può essere compreso e trattato come una semplice e diretta conseguenza dell'infezione da virus SARS-Cov-2, ma piuttosto dovrebbe essere compreso studiando la complessa interazione tra il virus e il caratteristiche uniche di ciascun ospite e del suo ambiente [2,3].

L'aspetto principale dell'ospite che può svolgere un ruolo è il sistema immunitario. L'importanza del sistema immunitario come fattore chiave che distingue gli impatti clinici in diversi individui è supportata dal ruolo dell'infiammazione nello sviluppo delle complicanze e negli stadi avanzati della malattia, in particolare le tempeste di citochine che scatenano le sindromi da distress respiratorio acuto (ARDS). Inoltre, potrebbero essere l'invecchiamento dell'infiammazione e l'immunosenescenza piuttosto che il virus in sé a mettere le persone a rischio più elevato. Più in generale, c'è motivo di credere che la comprensione dell'interazione tra invecchiamento, sistema immunitario, comorbilità e COVID-19 fornirà la chiave per migliorare la comprensione dei fenotipi eterogenei di COVID-19.

Un'altra area di grande incertezza è come gestire al meglio i pazienti affetti da COVID-19. Sebbene molti protocolli per armonizzare la qualità dell'assistenza per COVID-19 siano scritti con ammirevole velocità e la ricerca sia condotta con enormi sforzi, è ancora difficile valutare validamente l'efficacia dell'assistenza sanitaria COVID-19. Jeffrey Braithwaite descrive in modo convincente che il 60% dell'assistenza sanitaria in media è in linea con linee guida basate sull'evidenza o sul consenso, il 30% è una qualche forma di spreco o di scarso valore e il 10% sta causando un danno netto [4]. In una revisione della letteratura che spazia dalla pediatria alla cardiologia e alla psichiatria, conclude che questa sfida del risultato 60-30-10 persiste da tre decenni [4,5]. Sarebbe molto interessante e prezioso se la comunità di ricerca valutasse anche l'assistenza sanitaria COVID-19 rispetto a criteri di qualità dell'assistenza simili. Alcuni domini come la qualità tecnica del supporto della ventilazione artificiale possono chiaramente rientrare nel dominio del 60%. Altri, come la qualità delle cure palliative, con molte persone che muoiono in solitudine a causa del rigido isolamento sociale, tuttavia possono rientrare anche nell'area del 30% o addirittura del 10%. Ciò potrebbe guidare il miglioramento della qualità e anche lo scambio internazionale delle migliori pratiche.

Allo stesso modo le politiche di distanziamento sociale dovrebbero essere valutate scientificamente, specialmente per le popolazioni vulnerabili. È un allarmante paradosso che mentre è un vecchio adagio che le persone anziane dovrebbero essere mantenute mentalmente, socialmente e fisicamente attive, la principale politica per proteggere questo gruppo vulnerabile è limitare rigorosamente tutte queste attività [6-8]. La perdita di resilienza fisica e mentale, anche a causa del declino della funzione immunitaria dovuta alla solitudine, può essere una reazione avversa altamente rilevante [9-11]. Inoltre, gli effetti benefici dell'isolamento e della limitazione delle attività per la prevenzione del COVID-19 nelle persone anziane fragili dovrebbero rimanere in equilibrio con la loro perdita di benessere e benessere. Nei redditi alti, medi e bassi questo equilibrio ha anche le sue rilevanti interazioni sociali e socioeconomiche, che dovrebbero essere prese in considerazione.

Le nostre società dovranno affrontare le sfide poste da Corona per un tempo considerevole e c'è un'alta probabilità di simili epidemie virali in futuro. Ciò prefigura la necessità di preparazione e risorse sufficienti per fornire in modo più efficiente un'assistenza di alta qualità e sostenibile.

In particolare, i pazienti più anziani e altri gruppi di pazienti fragili con condizioni di salute croniche sono particolarmente vulnerabili e hanno la più alta morbilità, mortalità e perdita di benessere, a causa della compromissione della resilienza fisica. Essendo consapevoli della loro elevata eterogeneità fenotipica, abbiamo urgente bisogno di acquisire maggiori conoscenze sulla loro resilienza fisica, mentale e sociale, nonché sulla resilienza dei nostri sistemi sanitari e delle nostre società. Uniamo le forze a livello internazionale poiché questa sfida scientifica è troppo grande per singoli centri o paesi e possiamo imparare molto dalle nostre ricerche condivise attraverso le incertezze del COVID-19.

Marcel Old Rikkert è a capo del Centro di eccellenza per la geriatria (Dipartimento di geriatria) e coordinatore del Radboudumc Alzheimer Center Nijmegen Alzheimer Centre. Svolge ricerche su: resilienza e fragilità negli anziani; complessi interventi di cura della demenza; scienza della complessità e dinamica dei sistemi. Per maggiori informazioni: www.MarcelOldeRikkert.nl

Foto di Cristina Gottardi on Unsplash


Riferimenti:

1. Lithander et al. COVID-19 nelle persone anziane: una rapida revisione clinica. Età e invecchiamento. Afaa93 2020: https://academic.oup.com/ageing/advance-article/doi/10.1093/ageing/afaa093/5831205
2. Liu K, Chen Y, Lin R, Han K. Caratteristica clinica di COVID-19 nei pazienti anziani: un confronto con pazienti giovani e di mezza età. J Infettare. 2020 marzo 11 pii: S0163-4453(20)30116-X. doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.005

3. Olde Rikkert M, Vingerhoets R, Geldorp N, de Jong E, Maas H. Esempio atipico di COVID-19 per i nostri pazienti Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D5004 [In olandese] https://www.ntvg.nl/artikelen/atypisch-beeld-van-covid-19-bij-oudere-patienten/volledig

4. Braithwaite J, Glasziou P, Westbrook J. I tre numeri da sapere sull'assistenza sanitaria: la Sfida 60-30-10. BMC Medicina 2020;18:102. doi.org/10.1186/s12916-020-01563-4

5. Braithwaite J. Cambiare il modo in cui pensiamo al miglioramento dell'assistenza sanitaria. BMJ.2018;361:k2014. doi.org/10.1136/bmj.k2014 

6. Argento JK. La preabilitazione può aiutare a mitigare un aumento della morbilità e mortalità chirurgica peri-pandemia da COVID-19. Am J Phys Med Rehabil. 2020 aprile 21 doi: 10.1097/PHM.0000000000001452


7. Scheffer M, Bolhuis JE, Borsboom D, et al Olde Rikkert M. Quantificazione della resilienza degli esseri umani e di altri animali. Proc Natl Acad Sci US A. 2018;115(47):11883-11890. DOI: 10.1073/pnas.1810630115

8. Gijzel SMW, Rettore J, van Meulen FB, et al. La misurazione degli indicatori di resilienza dinamica migliora la previsione del recupero dopo il ricovero negli anziani. J Am Med Dir Assoc. 2019. DOI: 10.1016/j.jamda.2019.10.0116.

9. Leschak CJ, Eisenberger NI. Due distinti percorsi immunitari che collegano le relazioni sociali con la salute: processi infiammatori e antivirali. Psychosom Med. 2019 Oct;81(8):711-719. doi: 10.1097/PSY.0000000000000685.


10. Snyder-Mackler N, Sanz J, Kohn JN, Brinkworth JF, Morrow S, Shaver AO, Grenier JC, Pique-Regi R, Johnson ZP, Wilson ME, Barreiro LB, Tung J Lo stato sociale altera la regolazione immunitaria e la risposta all'infezione nei macachi. Scienza. 2016 novembre 25; 354 ​​(6315): 1041-1045. doi: 10.1126/science.aah3580.
11. Sanz J, Maurizio PL, Snyder-Mackler N, Simons ND, Voyles T, Kohn J, Michopoulos V, Wilson M, Tung J, Barreiro LB.

La storia sociale e l'esposizione a segnali patogeni modulano gli effetti dello stato sociale sulla regolazione genica nei macachi rhesus. Proc Natl Acad Sci US A. 2019 Oct 14. pii: 201820846. doi: 10.1073/pnas.1820846116

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